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Download modulistica

In questa sezione si trovano i documenti scaricabili in pdf, per accedere ai servizi del Poliambulatorio Chirurgico Modenese. I medici ed il personale del PCM è a completa disposizione per rispondere ad ogni quesito o richiesta di chiarimento in merito.

 

MODULI RITIRO REFERTI O RICHIESTA COPIA DI CARTELLA CLINICA
delega per ritiro referti

Per il ritiro dei referti o delle copie di cartelle è necessario presentare il presente modulo firmato e compilato dal paziente intestatario dei referti insieme alla copia di un documento di identità sia del richiedente sia del delegato.

 
modulo di richiesta copia di cartella clinica

Le copie delle cartelle cliniche saranno prodotte con i seguenti costi: €.20,00 se consegnata a mano, €.30,00 se spedita per posta. Non sono inviate a mezzo mail, nè PEC.

MODULI DI ACCESSO
Consenso al trattamento dei dati personali

La legge richiede questa autorizzazione del paziente per l'erogazione di qualunque prestazione specialistica. La segreteria richiederà di firmarlo nel momento della presa in carico del paziente.

MODULI RICHIESTI DAL PERCORSO CHIRURGICO
Consenso informato al Day Surgery

E' necessario firmarlo in caso di prestazioni chirurgiche in regime di day surgery, come indicato dal chirurgo o dall'anestesista.

 
Esami preoperatori

Lista degli esami del sangue e degli altri accertamenti richiesti prima dell'intervento, salvo diverse indicazioni o richieste del chirurgo o dell'anestesista, in base alla situazione di ogni paziente.

CONSENSI INFORMATI OCULISTICA

E' compito del medico consegnare e spiegare al paziente il consenso informato specifico per l'intervento chirurgico da effettuare. Per scaricare i consensi informati relativi ai più frequenti interventi oculistici, clicca qui.

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Avviso

Sappiamo che spesso abbiamo molto da imparare da cani e gatti e che la loro presenza in momenti difficili può costituire un importante supporto emotivo, ciò nonostante il loro ingresso nel Centro non può essere consentito. Ecco perchè...

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Il web non è un medico!

Le informazioni contenute nel sito non sostituiscono in alcun modo il rapporto diretto fra paziente e medico: sono informazioni di carattere esclusivamente divulgativo, che non devono essere utilizzate per autodiagnosi o automedicazione.

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Ritiro esami e referti

Nella sezione Modulistica è possibile scaricare anche i pdf necessari alla delega per il ritiro di referti e copie di cartelle cliniche.

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Lo Studio Urodinamico

Quando è necessario verificare la funzionalità di vescica e uretra, può essere necessario eseguire un'indagine specifica. Lo Studio Urodinamico riproduce in ambulatorio un riempimento ed uno svuotamento vescicale.

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